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G1

Corte di Appello di Ancona
Designazione del mandatario elettorale

Il/La sottoscritto/a
COGNOME E NOME |
DATA E LUOGO DI NASCITA |

RESIDENZA
(Città,Via/Piazza,n°civico,CAP)

Avendo accettato la candidatura per l’elezione_______________________________ che si svolgerà il _ _ / _ _ / _ _ _ _ nella lista __________________________________________________________
contraddistinta dal/i seguente/i contrassegno/i ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
In riferimento all’art. 7 commi 3 e 4 della legge 10/12/1993 n. 515 

DESIGNA

Il/La sottoscritto/a in qualità di mandatario per tutti gli adempimenti previsti dalla legge 
COGNOME E NOME |
DATA E LUOGO DI NASCITA |

RESIDENZA
(Città,Via/Piazza,n°civico,CAP)

Firma del candidato
che designa il mandatario elettorale
…..………………………………………………..

A norma dell’articolo 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
certifico vera e autentica la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione  di designazione del mandatario elettorale dal sig. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . .19 . . . . . . . .  domiciliato in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
da me identificato con il seguente documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . .
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può
incorrere in caso di dichiarazione mendace.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , addì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . . . .
.............................................................................................
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione.
(*) La firma del candidato che designa il mandatario elettorale deve essere autenticata da uno dei soggetti e secondo le modalità indicate nell’articolo articolo 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Modulo G1
v0_03/12/2012